個人工傷的認定申請書格式
個人工傷的認定申請書格式
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天,申請書與我們不再陌生,不同的使用場景有不同的申請書。那么申請書應該怎么寫才合適呢?下面是小編為大家收集的個人工傷的認定申請書格式,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________,任__________職務
聯系電話:________________
請求事項:____________
請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:____________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進入該公司,在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療_______個月,花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》第_____條的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):_________________
_____________年__________月__________日
個人工傷的認定申請書格式.docx